「軟骨が擦り減っているから、痛みが出ている…」と、患者に膝の痛みの原因が説明されることがあります。
しかし、少しくらい関節軟骨が摩耗していても、軟骨には神経や血管がないので痛みを感じることはないです。
でもレントゲンでは十分に関節軟骨は残存していても、臨床では痛みを訴える患者さんって多い^^;
では、こういったケースの膝の痛みの原因は何なのか？
結論から言うと…
膝の痛み、特に膝関節の前面痛には、膝蓋骨の不安定性が関与しているケースが多いです。
膝蓋骨の不安定性を改善していくことで、膝の痛みが軽減してくることは良くあります。
この記事では、膝の痛み引き起こす膝蓋骨の不安定性について書いています。
アプローチまで解説しているので、ぜひ最後まで読んでみてください♪( ´▽｀)
- 膝の痛みと膝蓋骨の不安定性の関係
- Qアングルについて
- 下肢アライメント異常とQアングルの関係
- 膝蓋骨の不安定性に対するアプローチ方法
では、早速みていきましょうー！
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膝の痛みと膝蓋骨の不安定性の関係
膝関節の痛みの原因として、いくつかありますが、膝蓋骨(膝蓋大腿関節)由来での疼痛も代表的な原因です。
特に膝蓋骨の外側への不安定性(ズレる力が加わること)があると、膝の前面や内側に痛みが出現しやすくなります。
この膝蓋骨の不安定性が原因の膝の痛みを理解するためには、「Qアングル(Q角)」の知識が必要になってきます。
Qアングルについては養成校時代に習いましたが、いざセラピストとして働き出すと、Qアングルの存在ってついつい忘れていませんか？(^◇^;)
実はこのQアングルの知識は、膝の痛みのリハビリでしていく上では、すごく大切な知識なので復習しておきましょうー！
Qアングルと膝蓋骨の不安定性の関係
Qアングルは、膝蓋大腿関節の安定性を評価する指標の一つとして挙げられます。
Qアングル
Qアングルは、下記の2つの線の交点を結んだ角度
- 膝蓋骨中心と脛骨粗面を結ぶ線
- 大腿直筋の長軸線
正常な角度は、15〜20°とされています。
大腿四頭筋の収縮に伴う膝蓋骨への
膝蓋骨は大腿骨の膝蓋骨面の溝にはまり込んでいます。
そのため大腿四頭筋の収縮に伴い、膝蓋骨はこの溝に沿って近位外側に引き上げられます。
一方で、膝蓋腱は遠位外側に膝蓋骨を固定します。
膝蓋骨に作用するストレス
前述のように膝関節にはQアングルがあるので…
大腿四頭筋の収縮によって、膝蓋骨には外側へ脱臼(ズレる)力が働きます。
大腿四頭筋の収縮に伴う膝関節伸展の度に、膝蓋骨が外側に脱臼していると大変なので、通常では大腿骨外側顆の壁が内側に比べて高くなっています。
そして膝の痛みとの関係を考えると、この膝蓋骨の外側へのズレが大きくなってくると痛みとして感じてきます。
この膝蓋骨の外側へのズレが大きくなる要因、つまりQアングルが増大する要因は、大きく骨性の要因と軟部組織性の要因に分けられます。
Qアングルを増大させる骨性の要因
主な要因は以下のもの
- 大腿骨外側顆の低形成
- 脛骨粗面の外方変位
- 膝蓋骨高位
- 大腿骨頚部の過前捻
- 下腿の外捻
- 外反膝
骨の構造自体にはリハビリではアプローチはできませんが、脛骨粗面の外方変位(下腿の外旋変位)に対してはリハビリでも出来ることはあります。
詳しくは別記事の、膝の痛みに関わる下腿外旋偏位に対するリハビリ【評価と治療】で解説しています。
Qアングルを増大させる軟部の要因
主な要因は以下のもの
- 全身弛緩性
- 内側膝蓋大腿靭帯の弛緩or断裂
- 内側広筋の機能不全
- 外側支持機構(外側広筋・腸脛靭帯・外側膝蓋支帯)の過緊張or硬化
全身弛緩性や内側膝蓋大腿靭帯の弛緩or断裂にアプローチは難しいですが、内側広筋の機能不全や膝の内側・外側での筋バランス不良には十分アプローチは可能！
別記事の、効果的パテラセッテイングを行うポイントは参考になるかと思います。
下肢アライメント異常とQアングルの関係
膝蓋骨が外方に偏移しやすく、Qアングルが増大してしまい、膝の痛みを引き起こしている患者さんで多いアラインメントが「knee-in(ニーイン)」や「toe-out(トゥアウト)」です。
もしくは両者が組み合わさったものもあります。
- knee-in：荷重時に足先は正面を向いているのに、膝が内側に入るもの
- toe-out：荷重時に膝は正面を向いているのに、足先が外側を向いているもの
knee-inアライメントでは、下腿に対して大腿骨が過度に内旋した状態になります。
膝蓋骨は大腿骨上に位置するので、大腿骨の内旋に伴い膝蓋骨は脛骨粗面より内側後方へ偏移していきます。
つまり、Qアングルは増大します！
またtoe-outアラインメントでは、下腿が大腿骨に対して過度に外旋するので、脛骨粗面の位置がより外側後方に偏移していきます。
この状態もQアングルは増大していきます。
つまりknee-inでも、toe-outでもQアングルは増大するということ。
Qアングルが増大すれば、膝蓋骨の外方へのズレが大きくなるので、内側組織が牽引されてしまい痛みを引き起こします。
具体的にストレスを受ける組織は…
- 内側膝蓋大腿靭帯
- 内側広筋
- 内側膝蓋支帯
- 膝蓋下脂肪体の挟み込み
Qアングル増大へのアプローチ
Qアングルを増大させてしまう下肢のアライメント異常に、「knee-in(ニーイン)」や「toe-out(トゥアウト)」が関係していることは分かりましたね♪( ´▽｀)
で、次に気になるのがアプローチですよね！
アプローチに関しては、別記事が参考になるので消化しますね。
knee-inへのアプローチ
knee-inアライメントは、臨床でみていると大腿骨頚部の過前捻が影響しているケースが大半な印象。
なので、大腿骨頚部の過前捻に対して理解を深め、アプローチしていく必要があります。
他関節に影響を及ぼす大腿骨の前捻角とクレイグテストが参考になるはずです！
toe-outへのアプローチ
toe-outアライメントは、臨床でみていると下腿の外旋偏移が大きく影響しています。
さらに足部の背屈時に距骨が上手く取り込めていない症例でも多くみられる印象。
下腿の外旋偏移に対しては、膝の痛みに関わる下腿外旋偏位に対するリハビリ【評価と治療】が参考になります。
また足部の背屈時の距骨の取り込みに関しては、足関節背屈制限に対する評価とアプローチを参考にして下さい。
全て読んで理解するのは大変かもですが、必ず役立つ内容なので頑張って読んでみて下さい♪( ´▽｀)
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まとめ：膝関節の痛みと膝蓋骨の不安定性の関係
いかがでしたでしょうか？
膝関節の痛みの原因として、膝蓋骨の外方への不安定性が関わっているケースって、臨床でみていると本当に多いです。
膝蓋骨の外方への不安定性には、下肢のアライメント異常が影響しています。
特に、knee-inやtoe-outのアライメントは、Qアングルを増大させ、膝に痛みを引き起こします。
これらのアライメント異常に対してアプローチしていくことで、膝の痛みが軽減してくるケースも多いです。
ぜひ参考にして、臨床で活かしてみて下さい♪( ´▽｀)
今回は以上です！
最後までお読み頂きありがとうございました！