膝関節伸展制限の原因とリハビリアプローチ【完全伸展を目指す】

今回はこんな悩みを解決していきたいと思います。

膝関節の伸展制限は、リハビリをしていると頻繁に遭遇する現象の一つに挙げられます。

パッとみると膝関節が完全伸展していると思われる方でも、しっかり観察するとわずかな伸展制限が生じていることは非常に多いです。

でも、このわずかな膝関節の伸展制限があるだけでも、膝の不安定性や痛みを引き起こす原因となるので、しっかりと改善しておく必要があります。

むしろこのわずかな膝関節の伸展制限を放っておくことで、痛みが長引いたり、将来的な膝関節の変形へと繋がる可能性も……。

そんなわけで本記事では膝関節の伸展制限が及ぼす悪影響、さらに膝関節の伸展制限の改善方法についてまとめていきます。

膝関節伸展制限が及ぼす悪影響

実際、筆者も新人の頃は伸展制限が–5°程度だったら別に問題ないだろうと考え、その程度の制限は気にしていない時期もありました。

でも、こういったわずかな膝関節の伸展制限でも放っておいたことで、なかなか患者さんの痛みが治らないことも多く経験しました。

また伸展制限は、膝関節のみならず身体に様々な影響が現れてくるので、必ず改善しておく必要があります。

膝関節の伸展制限が招く関節の不安定性

膝関節は股関節などに比べ、骨構造的には不安定な関節です。

そのため、筋や半月板、靭帯を中心とした軟部組織によって安定が図られています。

特に膝関節は完全伸展することで、内・外側の側副靭帯の緊張が増し前額面上で安定します。

伸展位では前十字靭帯靭帯も緊張し、矢状面上での安定に関わります

膝関節はその構造から前額面での動きはほぼなく、前額面上のストレスには不利な構造。

なので、完全伸展がとれることで前額面上の安定性が増して、歩行の初期接地(IC)などの荷重衝撃に対応できるようになってきます。

実際に過去の報告でも…

変形性膝関節症(以下、膝OA)の患者は初期接地時での膝関節屈曲角度がより大きく、重度膝OA患者でさらに屈曲角度が大きくなる傾向がある

https://www.jstage.jst.go.jp/article/rika/33/4/33_611/_pdf

初期接地時での膝関節屈曲角度と膝OAの進行とは関連がある

https://www.jstage.jst.go.jp/article/rika/33/4/33_611/_pdf

このような報告からも、膝関節に伸展制限があると、急激な膝OAの進行が起こる危険性が考えられます。

膝関節の屈曲位では、筋群の過剰収縮や前・後十字靭帯が交差することで前額面上での安定を担います。
膝OAでは、前・後十字靭帯が断裂・損傷していたり、過緊張のため靭帯の付着部である脛骨の顆間隆起が急峻化している現象が確認されます。

このように膝関節の伸展制限によって、代償性に筋群が過剰収縮したり十字靭帯や半月板など関節構成体への負担となり、少しずつメカニカルストレスが加わり痛みや変形の進行へと繋がっていきます。

膝関節の伸展制限と疼痛の関係

前述したように膝関節が完全伸展しないことで、靭帯や半月板へのストレスへと繋がります。

このストレスに伴う微細な損傷によって、徐々に痛みが出現してきます。

また不安定性の代償として筋群が過剰収縮し、トリガーポイントが形成されることも疼痛へと繋がります。

そして逆説的にはなりますが、この膝関節の伸展制限の原因として痛みを拾いやすい組織でもある膝蓋下脂肪体の柔軟性低下が関与してるケースが多いんです。

この膝蓋下脂肪体は疼痛感受性が高く、炎症などで繊維化しやすく柔軟性の低下が起こりやすい特徴。

膝関節の屈伸に伴い膝蓋下脂肪体が移動できるだけの柔軟性を有していることが、痛みの軽減に繋がってきます。

膝関節疾患の患者さんを多くみていると、この伸展制限が残存した方は膝の痛みがなかなか改善しないという傾向性があります。

逆に伸展制限を解除することで、痛みが軽減してくるケースを多く経験します。

膝関節伸展制限の原因

膝関節の伸展制限の原因として、ザッと以下の組織が挙げられます。

• 膝蓋上嚢の柔軟性
• 膝蓋下脂肪体の柔軟性
• 大腿骨前脂肪体
• 内外側膝蓋支帯の柔軟性
• 内外側膝蓋大腿靭帯の柔軟性
• 大腿四頭筋の筋力低下(短縮域)
• ハムストリングスの伸張性
• 腓腹筋の伸張性
• 後方関節包の柔軟性
• 脛骨の回旋可動性
• 膝蓋骨の可動性

上記のように多くの組織が、膝関節伸展制限の原因として考えられます。

伸展制限だから必ずコレというものはないので、触診や股関節・足関節肢位を変えながら、膝関節伸展制限の評価をして制限因子を特定していきます。

ただ臨床でみていると、特に膝蓋下脂肪体や大腿骨前脂肪体など脂肪体の柔軟性低下によって、膝関節の伸展制限が引き起こされているケースが多い印象。

これらの脂肪体は患者さんだけでなく、特に痛みなどのない人でも柔軟性が低下しているケースが多いので必ずチェックしたいポイント。

伸展制限の改善には、この脂肪体へのアプローチが必須と言っても良いくらい、多いのが脂肪体の硬さによる制限です。

膝関節伸展の制限に対するリハビリ

前述のように膝関節伸展制限の要因として多くの組織が挙げられますが、特に膝蓋下脂肪体や大腿骨前脂肪体へのアプローチで改善を認めるケースが非常に多いです。

膝蓋下脂肪体は膝蓋骨や大腿–脛骨間に存在し、関節の安定や骨同士の動きを円滑にしています。

大腿骨前脂肪体は膝関節筋の深層かつ遠位に存在し、膝蓋上嚢の円滑な動きに関わっています。

これらの脂肪体は、非常に繊維化や癒着しやすい組織ですので、柔軟性が低下すると挟み込まれるような形で関節の可動域制限へと繋がってきます。

臨床では膝蓋下脂肪体の内側部分で硬さが生じていたり、膝蓋骨の上内側部分での柔軟性低下が生じているケースを多く経験します。

膝蓋下脂肪体に対するリハビリ

膝蓋下脂肪体へのアプローチとしては、関節裂隙部で内側から外側へ向けて膝蓋下脂肪体を圧迫しながら押していきます。

そして外側から内側へ少し戻して、また内側から圧迫を加えていくことを繰り返します。

大腿骨前脂肪体へのアプローチ

大腿骨前脂肪体のアプローチは、膝蓋骨の上内側から関節裂隙へ向かって斜め下方に向かって脂肪体を捉えたままでスライドしていきます。

柔軟性が低下した症例では、途中で抵抗感が出てきますので、歯磨き粉をチューブから絞り出すようなイメージでじっくりとスライドさせ柔軟性を改善していきます。

このように膝蓋下脂肪体および大腿骨前脂肪体の柔軟性をしっかりと改善させることで、膝関節の伸展制限が改善してくるケースが多いです。

膝関節のリハビリを学べるおすすめ書籍

最後に膝関節の解剖、運動学への理解を深めるための書籍を紹介します。

まず膝関節を診るセラピストに全力でおすすめするのが、「園部俊晴の臨床 膝関節」という書籍。

膝の解剖・運動学から、痛みに関わる組織の評価・治療まで網羅されていて、まさに膝関節のバイブル的1冊。

園部俊晴の臨床『膝関節』の書評レビューはこちら

また石井先生監修のこちらの書籍も、膝関節の機能解剖や運動学を深く学べる良書です。

まとめ：膝関節伸展の制限には、脂肪体へのアプローチが有効

いかがでしたでしょうか？

今回は膝関節伸展制限が及ぼす影響と、リハビリでの改善方法についてお伝えしました。

膝関節伸展の制限を改善するには、膝蓋下脂肪体と大腿骨前脂肪体へのアプローチが有効なケースが非常に多いです。

膝関節のわずかな伸展制限は、痛みや将来のOAなどに繋がるため、必ず改善しておきたいポイントになります。

今回は以上です。