肩関節の安定において、棘上筋や棘下筋が凄く重要なことは有名な話。
そのため肩関節疾患のリハビリにおいても、棘上筋や棘下筋をトレーニングしていく機会は多いと思います。
しかし、リハビリしてもなかなか棘上筋や棘下筋が効いてこないケースが、稀ではありますが存在します。
そういったケースでは、筋肉自体ではなく、棘上筋・棘下筋を支配する肩甲上神経の障害を疑っていくことが重要になります。
では棘上筋・棘下筋を支配する肩甲上神経とはどういった神経なのか？
この記事では、棘上筋・棘下筋を支配する肩甲上神の機能解剖と、その障害による影響ついてお伝えしていきます。
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肩甲上神経の解剖
まずは肩甲上神経の機能解剖について簡単に確認していきましょう。
走行
肩甲上神経は、腕神経叢の上神経幹から起こります。
僧帽筋の下側を通った後に肩甲骨に到達し、肩甲切痕と上肩甲横靭帯の間を通過し肩甲骨の後面へと至ります。
腕神経叢(C5-T1) → 上神経幹 → 肩甲上神経(C5,C6)
支配領域
肩甲上神経は、最終的には棘上筋と棘下筋に分布していきます。
同時に肩甲上腕関節(GH)上部の知覚を支配する枝も分枝します。
肩甲上神経の障害
肩甲上神経に圧迫・絞扼・摩擦・牽引刺激などのメカニカルストレスが加わることで、神経障害が起こります。
肩甲上神経障害が起こると、以下の症状が出現します
・肩関節上部の関連痛、脱力感
・棘上筋の筋力低下 or 筋萎縮
・棘下筋の筋力低下 or 筋萎縮
特に棘上筋、棘下筋の筋萎縮が特徴的な症状として現れます。
神経障害の好発部位
次に肩甲上神経障害の好発部位です。
まず下図をご覧下さい。
肩甲上神経には、メカニカルストレスを受けやすい部位が2ヶ所あります。
・肩甲切痕→上肩甲横靭帯で固定
・棘窩切痕→下肩甲横靭帯で固定
この2ヶ所の部位では、それぞれ靭帯が神経を固定するように張っており、肩甲骨の動きに伴いメカニカルストレスが加わりやすい特徴があります。
肩甲上神経のストレス因子
肩甲上神経には、特に絞扼刺激 or 牽引刺激が加わることで、神経障害が起こりやすいです。
特に肩甲骨のアライメント不良によって、肩甲上神経には牽引刺激が加わりやすくなります。
これから、肩甲上神経にストレスを与える肩甲骨のマルアライメントについて述べていきます。
肩甲骨下方回旋、前傾位
肩甲骨の下方回旋・前傾位では、通常より関節窩は下方へ下がり、肩峰が前方かつ下方へ傾斜します。
このようなアライメントになることで、肩甲上神経が通過する肩甲切痕部と起始部の頚椎との距離が遠ざかることになり、肩甲上神経には牽引刺激や上肩甲横靭帯との間で絞扼が起こります。
肩甲骨外転位
上図からも肩甲骨外転アライメントになることで、肩甲上神経には牽引刺激が加わることが分かります。
上記のように肩甲骨のマルアライメントは肩甲上神経にストレスを与える大きな因子となってきます。
そのため肩甲帯の機能改善は、肩甲上神経障害において非常に重要になってきます。
神経障害部位の特定方法
肩甲上神経は、肩甲切痕と棘窩切痕で絞扼されやすい特徴があることが分かりました。
では次に、どちらの部位で絞扼されているかを特定するにはどうすればいいでしょうか？
答えとしては…
萎縮している筋肉を確認していきます。
肩甲上神経は、肩甲切痕を通過後に棘上筋に枝を出します。
その後、さらに下降し棘窩切痕を通過後に棘下筋に枝を出します。
この解剖学的な特徴から、以下のことが言えます。
肩甲切痕で肩甲上神経が絞扼された場合
このケースでは…
棘上筋・棘下筋が共に障害されます。
棘窩切痕で肩甲上神経が絞扼された場合
このケースでは…
棘下筋のみが障害されます。
上記の様に、萎縮or筋力低下を起こしている筋肉を確認することによって、神経がどこで障害されているかを特定することが出来ます。
特に肩甲切痕部での絞扼では、棘上筋・棘下筋共に障害されるため肩関節機能の低下も大きくなります。
また棘窩切痕部での絞扼では、棘下筋のみが単独で障害されます。
そのため棘上筋の筋力は発揮できるのに、棘下筋だけが極端に筋力の発揮が落ちている場合には棘窩切痕部での絞扼を考慮する必要があります。
※ ちなみに肩疾患で多い腱板断裂症例では棘下筋腱の断裂から始まるケースは稀です。
肩甲上神経障害の評価
残念ながら肩甲上神経障害を特定する評価方法はありません。
しかし、上述のように肩甲骨のマルアライメントによって肩甲上神経は大きく影響を受けます。
肩甲骨の左右差を指標に肩甲骨を操作しながら、疼痛が増減するかを確認していきます。
例えば…
肩甲骨を下方回旋した場合と上方回旋に誘導した場合で、疼痛が変化するかをみていきます。
肩甲上神経由来の関連痛は、明確に疼痛部位を示せることが少ないです。
「この辺りが痛い」と示す場合もあります。
おわりに
いかがでしたでしょうか？
棘上筋や棘下筋の筋力低下に関わる肩甲上神経障害についてをお伝えしました。
棘上筋や棘下筋の筋力低下や萎縮例に対して、神経の影響か筋自体の影響かを見極めて評価していくことでアプローチの方法も大きく変わってきます。
今回お伝えした内容が肩関節のリハビリに悩むセラピストの役に立てば幸いです！
今回は以上です！
最後までお読み頂きありがとうございました。